1 Inschrijvingsformulier 2 Voltooid Identiteitsgegevens Naam en voornaam lid * Leeftijdsgroep * - Selecteer -LeeuwkesJongknapenKnapenJonghernieuwersHernieuwersLeiding Geboortedatum * Geboorteplaats * Adres * Naam en voornaam van ouder/voogd * Gsm nummer ouder/voogd * e-mail ouder/voogd * Extra contactpersoon Extra contactpersoon bij afwezigheid ouders * Relatie tot het kind van extra contactpersoon * Gsm nummer extra contactpersoon * Eventuele tweede verblijfplaats Eventuele tweede verblijfplaats Ouder/voogd tweede verblijfplaats Gsm nummer ouder/voogd tweede verblijfplaats e-mail ouder/voogd tweede verblijfplaats Medische gegevens Huisarts * Heeft uw kind een ziekte of beperking, zoja, welke? (suikerziekte, epilepsie, astma,...) * Is uw kind allergisch voor bepaalde zaken, zo ja, wat? * Werd uw zoon gevaccineerd tegen tetanus, zo ja, wanneer? * Mag uw zoon aan elke activiteit deelnemen? * Gelieve te laten weten aan wat hij eventueel niet mag deelnemen. Moet uw zoon bepaalde medicatie nemen, zo ja, welke en wanneer? * Volgt uw zoon een speciaal dieet, zo ja, welk? (Lactosevrij, allergieën,..) * Zijn er nog bepaalde zaken waar wij weet van moeten hebben? (slaapwandelen, bedwateren, vlug moe,...) Toestemmingen Geeft u de toestemming om rechtstreeks contact op te nemen met de huisarts in geval van nood? * Ja Nee Toestemming beeldmateriaal * Ja Nee Geeft u de toestemming dat er beeldmateriaal van uw kind gemaakt mag worden gedurende het nieuwe KSA-jaar en dat dit beeldmateriaal door KSA Sint-Martinus Erpe, de provenciale werking en KSA Nationaal gebruikt mag worden voor organisatiedoeleinden (cf.sociale media, website, leden- en leidingstijdschrift, publicaties,...) Ondertekende verklaart dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn en geeft de uitdrukkelijke toestemming van de verwerking ervan. * Leave this field blank CAPTCHADit veld is om te testen of je een machine of persoon bent om spamberichten te voorkomen. Wiskundige vraag * 2 + 4 = Los dit eenvoudige wiskundige probleem op en voer het resultaat in. bijv. voor 1+3, voer 4 in.
